不妊専門相談センター メール相談

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誕生年月：西暦1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 月123456789101112月

年齢：年齢16歳17歳18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳以上

性別：男性女性

結婚の有無：既婚未婚

現在結婚後何年ですか：年0年1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年以上

お子様はいらっしゃいますか：---0人1人2人3人以上

お住まいの都道府県 ※必須：都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

お住まいの市町村：

就労状況：
なし家事専業フルタイムパートその他

働いている方は就労時間を教えてください。：
0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時から0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時
※24時間標記で入力して下さい。記入例：14時から24時

できましたら職業を教えてください：

現在治療されていますか：
はいいいえ

不妊期間：
年0年1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年以上 ヶ月0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月12ヶ月

治療期間：
年0年1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年以上 ヶ月0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月12ヶ月

滋賀県不妊相談センターの存在をどのような方法で知りましたか：必須
新聞本･雑誌人から保健所病医院他公共機関協会関連講演会インターネットテレビ広告（滋賀プラスワン）広告（市町広報）ポスターその他

--相談内容について教えてください--

不妊症の原因について：
排卵障害子宮内膜症子宮筋腫卵管の異常抗精子抗体その他：

不妊症の検査について：
基礎体温子宮卵管造影超音波検診排卵検査薬精液検査血液中ホルモン検査その他：

不妊症の治療について：
排卵誘発人工授精体外受精顕微授精腹腔鏡下手術AID（非配偶者間人工授精）その他：
不育症（反復流産・習慣流産）について思春期の問題について月経異常（生理不順）についてお薬について避妊について肥満・やせについて性感染症についてセックスについて病院について

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